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广东省职工医疗、女工安康理赔申请资料

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申领职工医疗、女职工安康互助金资料:

 

1、职工医疗、女工安康互助金申请表(见附件下载)

2、“投保单”复印件(续保须提供上期保单、名单复印件) ;“名单表”复印件(有被保障人名字那一页);

3、  被保障人身份证复印件;

4、被保障人本人(或受益人、继承人)佛山市银行卡或存折复印件 

5、 同意广东省职工保障互助会前往其所治疗医院查阅病案的委托书   (参考格式):

                              委托书

  XXXXX医院:

     本人XXXX因患XXXX疾病于XXXXX日在贵院住院治疗,现需办理职工互助保险理赔手续,同意委托广东省职工保障互助会工作人员前往贵院查阅及复印本人相关病案及材料,请予协助办理。谢谢!

 

签名:XXXX

日期:XXXXXX

       

6、相应的病理资料(盖病案室或医务科公章,公章需原件,复印无效)

广东省内国家认定的市、县级医院出具的疾病诊断证明、入院记录、出院小结、病理报告(CT报告)、手术记录、骨髓报告、血液报告、肌酐报告、血透记录(3次),相应疾病需提供的资料具体可参照《互助金申请表》。

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